Forme di Assistenza
Le principali forme di assistenza e copertura sanitaria si articolano in tre differenziate tipologie. Per ognuna di queste famiglie si possono delineare prestazioni e differenze specifiche.
Fondi sanitari integrativi
I fondi sanitari integrativi possono essere:
- COLLETTIVI
Quando previsti dai CCLN – Contratti Collettivi Nazionali del Lavoro – o da Albi Professionali. In questo caso i beneficiari sono quasi esclusivamente i lavoratori e a volte i loro familiari - AZIENDALI
Quando assumono una valenza di benefit per il lavoratore. Spesso sono estesi anche al nucleo familiare
Erogano prestazioni di natura assistenziale e socio-sanitaria rientranti tra quelle individuate dal Dlgs n. 502/1992:
– prestazioni integrative e sostitutive a quelle del Sistema Sanitario Nazionale come ricoveri, visite specialistiche e diagnostiche, riabilitazione, odontoiatria, etc.;
– prestazioni socio-sanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali oppure in forma domiciliare;
– prestazioni socio-sanitarie non comprese nei livelli essenziali di assistenza;
– prestazioni finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio per la parte non garantita dalla normativa vigente;
– prestazioni di assistenza odontoiatrica non comprese nei livelli essenziali di assistenza per prevenzione, cura e riabilitazione di patologie odontoiatriche.
Enti, Casse e Società di mutuo soccorso
Hanno esclusivamente fine assistenziale, in conformità a disposizioni di contratto o diregolamento aziendale che non rientrano nell’ambito di operatività dei fondi sanitari integrativi e che riconoscono prestazioni sanitarie e socio-sanitarie secondo i propri statuti e regolamenti.
I costi di compartecipazione alla spesa sono sostenuti dai cittadini nella fruizione delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale insieme agli oneri per l’accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria.
Assicurazioni
Le polizze mediche assicurano dai problemi di salute, permettendo di usufruire di determinate prestazioni a fronte del pagamento di un premio annuale.
Le polizze assicurative si differenziano tra loro per:
- il massimale, cioè la somma più alta che l’assicurazione si impegna a risarcire; l’importo è correlato al costo del premio annuale, all’aumentare dell’uno aumenta anche l’altro
- la franchigia, ovvero la copertura di una percentuale del pagamento da parte dell’assicurato
- il premio, cioè la tariffa che l’assicurato paga ogni anno per polizza
- le prestazioni sanitarie garantite, che variano in base alle clausole scelte e al premio pagato
Ogni assistito può usufruire di una copertura personalizzata, le polizze infatti sono modulari e componibili secondo necessità.
Le prestazioni sanitarie più richieste sono generalmente visite specialistiche, ricoveri, diagnostica, diaria e odontoiatria.
Rimborsi
L’assistenza sanitaria integrativa permette di ottenere il rimborso totale o parziale di molte delle prestazioni sanitarie. Le modalità di rimborso variano secondo il tipo di compagnia e di polizza e in base alla convenzione esistente tra la compagnia e il Centro Pegaso.
Strutture convenzionate? Il rimborso è diretto
Strutture non convenzionate? Il rimborso è indiretto
Rimborso in forma diretta
In questo caso l’assistito non anticipa né le spese di ricovero né quelle ambulatoriali e all’atto delle dimissioni salda solamente le spese extra e le eventuali franchigie previste dalla propria copertura.
Per usufruire del rimborso in forma diretta è necessario:
– Contattare la centrale operativa del proprio fondo, cassa mutua o assicurazione prima del ricovero o della prestazione indicando la Centro Pegaso quale struttura prescelta, che se necessario può offrire assistenza anche in tali procedure.
– Al momento dell’accettazione l’assistito, dovrà inoltre presentare:
- un documento d’identità;
- una tessera o documento comprovante l’appartenenza all’Ente (rilasciata, se previsto, al momento dell’iscrizione);
- il certificato medico attestante la diagnosi.
La Presa in Carico da parte dell’Ente sarà inviata direttamente a noi.
Rimborso in forma indiretta
Con il rimborso in forma indiretta l’assistito usufruisce di condizioni di pagamento privilegiate – che variano secondo il tipo di prestazione e di compagnia – rispetto al normale listino della struttura.
Per usufruire di questo genere di rimborso, il titolare della polizza assicurativa:
- segnala l’esistenza della polizza al personale dedicato al momento dell’accettazione e presenta il tesserino di appartenenza all’associazione o un documento simile;
- richiede la documentazione clinica e amministrativa secondo le norme stabilite dall’Ente;
- salda le spese sostenute all’atto delle dimissioni.
L’assistito potrà in seguito chiedere il rimborso delle spese – totale o parziale – all’Ente di appartenenza, in relazione alla categoria o al contratto stipulato.
Sei un lavoratore dipendente? Sono attive convenzioni con i principali fondi sanitari integrativi, casse mutua e assicurazioni a livello nazionale:
